Työtapaturmailmoituspohja vakuutusyhtiölle
Mitä Työtapaturmailmoituspohja vakuutusyhtiölle pitää sisällään?
Työtapaturmailmoitus
1. Työnantajaa koskevat tiedot
Työnantaja
Toimiala
Vakuutusnumero
Pankkiyhteys: tilinumero IBAN-muodossa
Yrityksen yksikkö tai osastokoodi
2. Vahingoittunutta koskevat tiedot
Etu- ja sukunimi
Henkilötunnus
Lähiosoite
Postinumero
Postitoimipaikka
Puhelinnumero
Sähköposti
Ammatti
Pankkiyhteys: tilinumero IBAN-muodossa
Kieli
- suomi
- ruotsi
- Muu, mikä?
Omistaako vahingoittunut yritystä?
- Kyllä
- Ei
Asema yrityksessä
Omistusosuus ja äänimäärä yksin ja perheenjäsenten kanssa (%)
Vakituinen työpaikka: kunta ja osoite
Kansalaisuus
- Suomi
- Ruotsi
- Muu, mikä?
3. Tapaturmaa koskevat tiedot
Tapaturman sattumispvm:
Viikonpäivä
- Maanantai
- Tiistai
- Keskiviikko
- Torstai
- Perjantai
- Lauantai
- Sunnuntai
Kellonaika
Sattumispaikan kunta
Sattumispaikan osoite
Tapaturmapäivänä työn piti
(Merkkaa kellonaika viivojen tilalle)
4. Tapaturman sattumisolosuhteet
Työtapaturma sattui seuraavassa paikassa:
- 1. Työssä, työnteon yhteydessä
- 2. Työssä, työtehtävän vuoksi matkustettaessa
- 3. Työntekopaikalla, ei työtehtävissä. Kertokaa myös työntekopaikka:
- 4. Asunnon ja työpaikan välisellä matkalla
- 5. Ruokailu‐ tai virkistystauolla työntekopaikan ulkopuolella. Kertokaa myös työntekopaikka:
- 6. Koulutustilaisuudessa
- 7. Työnantajan järjestämässä työkykyä ylläpitävässä toiminnassa
- 8. Virkistystilaisuudessa
- 9. Koulutus- tai virkistystilaisuuteen tai työkykyä ylläpitävään toimintaan liittyvän matkan aikana
- 10. Terveydenhuoltokäynnillä
- 11. Muu, mikä?
Mikäli valitsit kohdan 3 tai 5, valitse yksi seuraavista:
- a. Työtehtävän edellyttämä työntekopaikka (esim. vakituinen työpaikka, asiakkaan tila, kokouspaikka)
- b. Työntekijän asunto
- c. Muu kuin työnantajan järjestämä tila (esim. kahvila)
5. Miten tapaturma sattui
Mitä työtä työntekijä oli tekemässä, miten vahinkotilanne kehittyi ja miten tapaturma sattui?
Mikäli tapaturma sattui matkalla, kertokaa:
‐ mikä oli matkan kohde, matkareitti ja liikkumistapa (esim. jalkaisin, autolla)?
‐ miten tapaturma sattui?
Selostus:
6. Tapaturmaa koskevia lisätietoja
Lopettiko vahingoittunut työnsä tapaturman satuttua?
- Ei
- Kyllä
- Myöhemmin
(mikäli valitsit kohdan "Myöhemmin", kirjoita pvm ja klo)
Sairaanhoito alkoi (pvm):
Ensimmäisen hoitopaikan nimi‐ ja osoite / paikkakunta
Aiheutuuko tapaturmasta työkyvyttömyyttä (täyttäjän arvio)
- Ei
- Kyllä; kesto:
- Sattumispäivä
- 1-2pv
- Vähintään 3pv
(mikäli valitsit kohdan "Kyllä", kirjoita kesto)
Milloin tapaturmasta ilmoitettiin työnantajalle, (pvm)?
Missä yrityksen työterveyshuolto on järjestetty (nimi ja osoitetiedot)?
Vamman laatu (esim. luunmurtuma, ruhje‐ tai palovamma, venähdys) lomakkeen täyttäjän näkemys riittää
Vahingoittunut ruumiinosa (esim. silmä, selkä, sormet, alaraajat, vasen/oikea)
Onko kyseessä liikennevahinko?
- Ei
- Kyllä
Onko tapaturmasta ilmoitettu poliisille?
- Ei
- Kyllä
Poliisilaitoksen nimi:
(täytä, mikäli tapaturmasta on ilmoitettu poliisille)
Tapaturman sattumiseen vaikutti seuraava tekijä
(merkitkää tekijä ja kertokaa miten vaikutti)
(jätä tyhjäksi, mikäli ei mikään edellisistä)
- Alkoholi tai huumausaine
- Lääkeaineen väärinkäyttö
- Työturvallisuusmääräysten vastainen menettely
- Törkeä huolimattomuus / rikos
Tekijä vaikutti tapaturman sattumiseen seuraavasti:
(jätä tyhjäksi, mikäli ei mikään edellisistä)
7. Työsuhdetta koskevat tiedot
HUOM! Täytetään, jos työkyvyttömyyttä vähintään 3 päivää! Muuten jätä 7.osio tyhjäksi.
Työsuhde
- Toistaiseksi jatkuva työsuhde
- Määräaikainen työsuhde
Työsuhteen alkamispvm:
(täytä, mikäli toistaiseksi jatkuva työsuhde)
Mille ajalle työsuhde oli tehty:
(täytä, mikäli määräaikainen työsuhde)
Työ
- Päätoimi
- Sivutoimi
Viikoittainen työaika (h)
Jos työ on osa‐aikaista, työpäivän kesto, työpäivien lukumäärä/viikko ja syy osa‐aikaisuuteen
Työsuhteesta ja palkasta antaa lisätietoja (esim. palkanlaskija; nimi, puhelin, sähköpostiosoite)
Onko samanaikaisesti muita työnantajia?
- Ei
- Kyllä:
(työnantajan nimi ja yhteystiedot)
Onko vahingoittunut toiminut samanaikaisesti yrittäjänä?
- Ei
- Kyllä:
(yrityksen muoto)
Vahingoittunut on
(jätä tyhjäksi, mikäli ei kumpikaan edellisistä)
- Opiskelija
- Eläkeläinen
(Opiskelija: kirjoita oppilaitoksen nimi)
(Eläkeläinen; Millä eläkkeellä ja mistä alkaen:)
8. Ansiotiedot
HUOM! Täytetään, jos työkyvyttömyyttä vähintään 3 päivää! Muuten jätä 8.osio tyhjäksi.
Ennakonpidätystiedot
(tiedot verokortilta)
Maksetaanko sairausajan palkkaa
(Kyllä: täyttäkää alempaa kohdat 1a-1d)
(Ei: täyttäkää alempaa kohdat 2a-2d)
- Kyllä
- Ei
1.a Maksettu sairausajan palkkaa ajalta, määrä (€)
1b. Sairausajan palkanmaksuvelvollisuuden päättymispäivä
1c. Onko sairausajan palkkaa maksettu koko työkyvyttömyysajalta vai vain osalta esim. lomautuksen tai osa‐aikaeläkkeen vuoksi?
("VAIN OSALTA": täytettävä palkkatiedot, alempana kohta 2a‐2d)
- Koko työkyvyttömyysajalta
- Vain osalta
1d. Onko sairausajan palkkana maksettu vain osa palkasta (esim. 50 % työsuhteen kestettyä alle kuukauden)?
("KYLLÄ": täytettävä palkkatiedot, alempana kohdat 2a‐2d)
- Ei
- Kyllä
Täyttäkää palkkatiedot, jos sairausajan palkkaa ei ole maksettu lainkaan tai on valittu kohta 1c. tai 1d.
2a. Palkka ajalta, määrä (€)
2b. Palkan määräytymisperuste euroa / tunti
2c. Palkattomat poissaolot em. aikana, aika ja syy
2d. Kuukausipalkka tapaturman sattuessa, €/kk sekä mahdolliset lisät, lisän laatu ja keskimäärin €/kk
9. Allekirjoitus
Tapaturman sattumista koskevia lisätietoja antaa
(nimi, puhelin, sähköpostiosoite)
Paikka
Työnantajan edustajan puhelinnumero ja sähköpostiosoite
Kokeile pohjan täyttämistä
Kokeile pohjan täyttämistä ja tee oma mallidokumentti!
Klikkaa siirtyäksesi täyttämään
Yleisessä dokumenttipohjakirjastossamme olevat mallit ovat asiakkaidemme ja työntekijöidemme luomia, jotta pääset helposti alkuun Easoft Docs -ratkaisujen käytössä. Mallit on tarkoitettu käytettäväksi vain hypoteettisina esimerkkeinä, eikä niitä tule käyttää ammattimaisten neuvojen korvikkeena. Sinun tulee pyytää omaa ammattiapua selvittääksesi, onko mallin käyttö sallittua työpaikallasi tai lainkäyttöalueellasi.
Työtapaturmailmoituspohja vakuutusyhtiölle on vain yksi dokumenttipohjistamme – tutustu muihin!
Asbesti ja purku
- Asbestipurkutyön ennakkoilmoitus
- Asbestipurkutyösuunnitelma
- Turvallisuusasiat asbestipurkutöiden suunnittelussa (muistilista)
- Turvallisuusasiat purkutöiden suunnittelussa (muistilista)
- Asbestipurkutyölupahakemus
Kiinteistönhoito
- Huoltoraportti
- Huoneistotarkastus
- Huonelämpötilojen mittauspöytäkirja
- Kattoturvatuotteiden / sadevesijärjestelmän kuntotarkastusraportti
- Vesikaton kuntotarkastusraportti
- Kiinteistön PTS (pitkän tähtäimen suunnitelma)
- Kiinteistönhoidon laadunvalvonta
LVI
- Ilmanvaihdon tiiviyskoepöytäkirja
- Rakennekosteuden mittauspöytäkirja
- Tuloilmakoneen toimintakoepöytäkirja
- Märkätilakortti
- Ilmanvaihtourakan tuotehyväksyntä
- Märkätilakartoitusraportti (pitkä)
- Jäähdytysurakan tuotehyväksyntä
- Vesi- ja viemärilaitteistojen lopputarkastuspöytäkirja
- Äänitason mittauspöytäkirja
- LVI-järjestelmien laite- ja asennustapatarkastuspöytäkirja
Muut
- Väestönsuojan tarkastuspöytäkirja
- Väestönsuojan vuosihuoltopöytäkirja
- Taloyhtiön 5-vuotissuunnitelma
- Työtapaturmailmoitus työsuojeluviranomaiselle
- Nuohoustodistus
- Työtapaturmailmoituspohja vakuutusyhtiölle
- Äänimittauspöytäkirja
- Uima-altaan käyttötarkkailupäiväkirja
- Kuntoraportti (lyhyt)
- Lisätyöraportti
Rakentaminen
- Maalämpökaivon porausraportti
- Savuhormin asennuspöytäkirja
- Kaatotarkastus
- Leikkipaikan käyttöönottotarkastus
- Savuhormin ja tulisijan tarkastuspöytäkirja
- Märkätilan itselleluovutuspöytäkirja
- Rakennekosteuden mittauspöytäkirja
- Huoneiston itselleluovutuspöytäkirja
- Märkätilakortti
- TR-mittauspöytäkirja
Sähkö
- Työmaasähköistyksen käyttöönottotarkastuksen pöytäkirja
- Kiinteistöjen sähköhuolto- ja kunnossapitotarkastusraportti
- Sähköistyskaluston vastaanottotarkastus
- Todistus sähkölaitteiston varmennustarkastuksesta
- Aurinkolämpöjärjestelmän asennus- ja käyttöönottopöytäkirja
- Sähkölaitteistojen määräaikaistarkastuspöytäkirja
- Sähköauton latausjärjestelmän käyttöönottopöytäkirja
- Paloilmoittimen asennustodistus
- Sähköasennuksen käyttöönottopöytäkirja
- Ilmoitus sähkö- tai hissitöistä
Tulityö
- Tulityölupa (Fennia)
- Tulityölupa (If)
- Tulityölupa (Lähitapiola)
- Tulityölupa (Pohjantähti)
- Tulityölupa (OP)
Työturvallisuus
- Turvallisuusasiat asbestipurkutöiden suunnittelussa (muistilista)
- Telineen purku (tarkistuslista)
- Telineen käyttöönottotarkastus työmaalla
- Turvallisuusasiat purkutöiden suunnittelussa (muistilista)
- Telineen pystytys (tarkistuslista)
- Työnantajan lupa kuljettajalle taakan kiinnittämiseksi asennuskäyttöön tark...
- Turvallisuusasiat elementtitöiden suunnittelussa (muistilista)
- Turvallinen alamiestyöskentely
- Työvälineen vastaanottotarkastus
- Turvallisuusasiat suurmuottityössä (muistilista)